Plano de saúde cobre medicamentos?

O que está provado e o que não está

A pergunta sobre plano de saúde e manipulado tem uma parte respondida pelas fontes oficiais e outra que não está. Este texto separa as duas, porque, em saúde, afirmar o que não foi confirmado é pior do que deixar a dúvida aberta.

Está provado, em fonte oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na lei dos planos de saúde, o que se descreve a seguir sobre medicamentos de uso domiciliar. Não está provado que a ANS tenha regra específica sobre a cobertura de preparações manipuladas. A busca feita para esta página não encontrou, no parecer técnico da ANS sobre medicamentos para uso domiciliar, nenhuma menção a manipulados, e este site não preenche essa lacuna com afirmações.

A regra geral para medicamento de uso domiciliar

O Parecer Técnico 20/2024 da ANS, sobre cobertura de medicamentos para uso domiciliar, explica que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a cobertura obrigatória dos planos privados, respeitadas as segmentações contratadas. Em seguida, esclarece que o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias, conforme o art. 10 da Lei 9.656/1998, com exceções.

A própria lei dos planos de saúde, ao relacionar o que fica fora do plano-referência, inclui o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Em linguagem direta: a regra é a exclusão, e as ressalvas são específicas.

As exceções que a ANS descreve

O parecer lista três hipóteses em que a cobertura de medicamento de uso domiciliar é obrigatória:

1. medicamentos de uso oral ligados ao cuidado oncológico, assim como os destinados ao controle de efeitos adversos e os adjuvantes de uso domiciliar relacionados a esse cuidado, respeitadas as diretrizes de utilização do Rol;
2. medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, nas condições previstas na lei e na norma da ANS;
3. medicamentos que constem de contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

A terceira hipótese é a mais relevante para o leitor deste site. Ela indica que a cobertura de medicamentos fora das duas primeiras categorias pode existir, mas existe porque o contrato a prevê. A ANS não diz que o contrato precisa prever, e também não diz que nenhum contrato prevê.

O requisito de registro

O parecer ressalta que os medicamentos com cobertura obrigatória devem estar regularizados ou registrados e que suas indicações devem constar da bula ou do manual perante a Anvisa. Esse é o ponto que mais se aproxima do tema.

A RDC 67/2007 define como especialidade farmacêutica o produto oriundo da indústria com registro na Anvisa, e define a preparação magistral como a que a farmácia prepara a partir de prescrição para um paciente individualizado. As duas definições são diferentes. A leitura que se pode fazer, e que é uma inferência deste texto, e não uma afirmação da ANS, é que a preparação magistral não é produto registrado e, por isso, não está entre os medicamentos que o parecer descreve como de cobertura obrigatória. Quem pode confirmar o enquadramento de uma situação concreta é a operadora e a ANS.

Planos antigos

O parecer lembra que, em planos contratados antes de 1999 e não adaptados à lei, a cobertura analisada somente será obrigatória se houver previsão no instrumento contratual. O contrato volta a ser a fonte.

Internação hospitalar

A lei dos planos de saúde prevê, para os planos que incluem internação hospitalar, a cobertura de fornecimento de medicamentos, entre outros itens, realizados ou ministrados durante o período de internação, conforme prescrição do médico assistente. Quanto ao manipulado, a RDC 67/2007 trata da farmácia de atendimento privativo de unidade hospitalar e determina que os medicamentos manipulados por ela só possam ser utilizados em pacientes internados ou sob os cuidados da própria instituição, sendo vedada a comercialização. A cobertura de uma preparação específica durante a internação depende do hospital e do contrato, e este texto não a afirma.

E o reembolso?

A palavra aparece nas buscas, mas nenhuma fonte oficial consultada para esta página trata de reembolso de manipulado. A possibilidade de reembolso depende do contrato, e este site não a afirma nem a nega.

O que não é cobertura de plano

Alguns perfis de farmácias neste site podem informar convênios e programas de desconto, dados declarados pela própria farmácia. Esse tipo de convênio não é cobertura de plano de saúde, e a informação não é conferida por este site.

Onde conferir

• o contrato e o manual do beneficiário do plano, que dizem o que está incluído;
• a operadora, que responde sobre o enquadramento de um pedido específico;
• a ANS, que mantém o Rol e os pareceres técnicos sobre cobertura, e recebe reclamações sobre operadoras;
• o farmacêutico responsável pela farmácia, que informa o que é preparação magistral e o que é especialidade.

Este site não negocia, não intermedia e não afirma cobertura para nenhuma situação.

Sobre este texto

Este conteúdo é informativo, escrito pela equipe editorial a partir das normas e das páginas oficiais listadas ao fim, e não substitui a orientação do farmacêutico responsável nem de quem prescreve.